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医保政策你我知
发布日期:2012/02/28   浏览次数:

一、医保基本知识: 
    医保八字原则:基本医疗,合理诊治 
    医保四字方针:因病施治 
   ★ 遵循医学医疗常规、卫生部门法规及物价规定。 
    广州市医保基金库分为 3 种: 
   1、基本医疗保险(指日常即使用普通医保卡因普通疾病就医的情形,大多数病人属于此类);
   2、生育医疗保险;  
   3、工伤医疗保险; 
    社保年度是指当年的7月1日至次年的6月30日。如2011社保年度为2011年7月1日至2012年6月30日。 
    医保月度指的是自然月度。也就是说当月的第一天到最后一天,如1月就是从1月1日至1月31日。 
    按照国家政策规定:医疗保险凭证仅限本人使用,在医院就医必须使用实名制。
    医保病人就医时,接诊医生和病区护士应要求其出示医保卡及身份证明,以避免不法分子冒用参保人身份。发现冒用医保卡的应马上停止其使用医保待遇,并即报告院医保办。
    住院医保病人原则上入院当天须到6楼出入院处办理医保入院手续,遇晚上及节假日入院的须在第一个工作日内及时办理医保入院手续。请各病区医护人员注意督促。
    (一)、医保门(急)诊待遇类型
     包括以下4种待遇类别:——后3种属于记账范围不可与家属互用
     ①.使用医保卡上个人账户费用支付(即刷个人医保卡上的钱。                              在交费时可刷家属医保卡上的钱支付)
     ②.普通门诊统筹记账待遇(即最高记账300 元/月) 
     ③.门特项目(按住院待遇记账)
     ④.门慢项目 (最高记账金额:职工:150元/月;居民100元/月)
    1、医保门(急)诊就医管理:(包括所有门诊类型) 
    ①.医生为参保病人开处方时,应在处方上标注其医保参保人身份类别、诊断等。
     强调处方的诊断准确性,要与处方所开内容一致。
     ②.参保人员在定点医疗机构门诊就医,每次处方药量为:急性疾病不得超过 3日量;普通慢性疾病不得超过 7日量;患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的(特指门慢项目),不得超过 30日量。 
  2、医保普通门诊统筹记账待遇 :(即最高300元/月记账)
     参保人构带医保卡、身份证明、门诊病历、小一寸照片到我院一楼大厅客服部进行门诊选点。
     选定后可在该医院门诊享受保普通门诊统筹待遇:属于门诊统筹目录范围内的按规定记账比例支付(职工医保包括药品、项目,而居民医保只有药品)。 

职工

医保类别

统筹金支付比例

统筹金

最高支付限额

社区卫生服务机构及

指定基层医疗机构     (即 定点医院)

 记忆:此类均比我院     多记账20%

其他医疗机构    (即定点医院,我院属于  此类

在职职工

75%

55%

每人每月最高

300元。           每月有效,不滚存、不累计。

退休人员

灵活就业人员

65%

45%

外来从业人员

   

居民

医保类别

统筹金支付比例

统筹金

最高支付限额

社区卫生服务机构及指定基层医疗机构(即选择一家定点医院)

其他医疗机构

(即选择一家定点医院,我院属于此类)

未成年人      

80%

50%

(可在我院定点)

每人每月300元。      当月有效,不滚存、不累计。

在校学生

老人居民

60%

只能定一家小定点医院,不能选大定点医院,即不能定点我院

每人每月100元。      当月有效,不滚存、不累计。

非从业人员

大中专学生

1、在所在学校统一确定的选定医院普通门(急)诊发生的基本医疗费用,由学校按其制度规定给予报销;                                   

2、如所在学校无统一规定的,也可按 "在校学生" 待遇自行到医院进行定点。

   
   3、目前我院能开展的门诊特定项目:(简称"门特")

序号

门特项目名称

就诊医疗机构

审批有效期

1

   急诊留观

    二、三

     医疗机构

不需办理申请

2

  恶性肿瘤化疗

指定的二、三

医疗机构

 (次年要继续使用的  要提前再次申请)

3

   尿毒症血透

    急诊留观起付标准按在职人员在三级医院住院的起付标准确定。每一社保年累计计算一次。
    急诊留观转住院的(以收取急诊留观床位费为标志),其医疗费用合并到住院医疗费中,按相应的住院起付标准支付。
     其它门特项目不设起付标准。
    4、目前我院能开展的指定门诊慢性病项目:(简称"门慢")
    目前广州市医保有以下共 17 种门慢项目。
    我院有申请权慢性病有 9 种: 包括高血压、 糖尿病、 慢性心力衰竭、癫痫、 慢性活动性肝炎 (乙肝)、肝硬化(失代偿期)、 慢性肾小球肾炎、 慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病。
   ⑴、参保人在本市医保定点医院门诊就医,或按规定在指定异地医疗机构门诊就医发生的门诊指定慢性病相应专科药费
   由基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外)及指定基层医疗机构 85%、其它医疗机构 (含我院)65% 的标准支付。
   ⑵、医保基金对参保人门诊相应专科药费的最高支付限额为:
    ① 职工医保(含灵活就业人员医保和外来从业人员): 每病种每人每月150元;
    ② 居民医保:每病种每人每月100元。
    ③ 医保基金每月最高支付限额标准当月有效,不滚存、不累计。

(二)、住 院  

 ★我院床位费(二级医院)记账金额:(单位:元)

普通病房         (元/床天)

 监护室                 (元/床 天)

层流病房         (元/床天)

门(急)诊留观     (元/床天)

33.3

63

252

9

参保人每次住院的起付标准如下:

类 别

我院(二级医院)

记 忆 方 法

职工医保

在职职工

800元

一级医院(社区医院)的

起付线为

我院的 一半。

三级医院的起付线

为我院的

一倍 。

退休职工

560元

居民医保

未成年人

240元

在校学生

非从业居民

800元

老年居民

560元

灵活就业人员医保

800元

外来从业人员医保

400元

   参保人住院基本医疗费用共付段按以下比例支付:

类   别

基金支付比例

个人支付比例

二级医院(我院)

二级医院(我院)

职工医保

在职职工

85%

15%

退休职工

89.50%

10.50%

居民医保

未成年人

75%

25%

在校学生

非从业居民

65%

35%

老年居民

灵活就业人员医保

85%

15%

外来从业人员医保

68%

32%

◇ 医保转院转诊管理

     根据国家卫生行政部门《医院工作制度》有关转诊转院的规定: 医院因限于技术和设备条件,对不能诊治的病员,提前与转入医院联系,征得同意后方可转院。

    同一天在其他医院住院结算后转来我院住院的医保病人,一般需办理医保网上转院手续。

   

   另一方面,由我院转出其他医院的医保病人原则上必须办理医保网上转院手续。

     原则上同级别、同类型的医保定点医院之间不可以申请办理医保转诊转院;参保人住院医疗费用过高、病人或家属单方面要求等原因不属于转诊转院申请理由。 

    参保人员住院期间经市医保局网上备案并审核同意办理转院治疗的,前后2间医院的起付线标准将只按 1次住院处理。        

    即转入医院起付标准费用高于转出医院的,参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额;等于或低于转出医院的,不需另付起付标准费用。

◇“二次返院”定义是:

参保人员出院后 15日内,因同一疾病复发需再次在同一定点医疗机构住院的,经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断,并报市医疗保险经办机构确认同意的,其医疗费用 另按1个 住院人次。参保人需再支付一次起付线。

     

(三)、生育保险

1、我院为广州市生育保险定点医院,按照市医保规定的医疗服务范围和项目,

严格执行医疗诊疗常规,为广州市生育保险参保人在妊娠、分娩、人流、引产时提供医疗服务。

2、符合办理生育保险条件的参保人妊娠满16周即可由单位到广州市医保局办理《广州市生育保险就医确认凭证》(以下简称《凭证》)。

3、已办理生育保险医疗的参保人在我院挂号、就医、交费、办理出入院手续时请主动出示《凭证》及身份证,并请注意每次产检均需向医生出示《凭证》进行登记。

4、符合规定的产前门诊检查相关医疗费用,居民医保基金按50%的标准支付,支付限额为每孕次720元/人。

5、需异地分娩的请提醒参保人:及时通过其单位向市医保局办理申请审批手续。

(四)、工伤保险

1、办理工伤认定手续

如患者可能是工伤病人时,医生应为患者出具诊断证明,如其为职业病患者应指引其到职业病定点诊断医疗卫生机构进行职业病诊断,并自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起三十日之内,由该患者单位向统筹地区劳动保障行政部门提出书面工伤认定申请。(医保办)