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广州市医保实施计划生育手术医疗费即时结算的新政策解读
发布日期:2012/08/21   浏览次数:

  我院一直为广州市医保生育保险定点医院,现按照市医保局文件规定:自2012年7月1日起,各生育保险定点医疗机构实行计划生育手术(以下简称“计生手术”)医疗费用即时结算。此待遇不受普通门(急)诊定点医院限制。
  一、 可享受此待遇的条件:
  1、医保待遇正常(退休职工及老年人无论待遇是否正常均不可享受此待遇);
  2、计生证明原件及复印件(所在单位或街道计生部门出具的计生证明)
  3、身份证明原件
  挂号、医生以及收费员须认真核对计生证明及身份证明信息。
  如参保人未能提供相关证明申请行计生手术的,定点医疗机构按照自费的方式处理(参保人术后可带齐资料自行去医保局进行零星报销)。
  二、定额结算方法:
  记账费用未达到定额标准的按实际结算;记账费用达到定额的按定额结算;超定额部分,由参保人自费结算。

   
   生育保险医疗服务定额结算标准一览表
   (计划生育手术)

                  一级医院 二级医院 上级医院
                    合计    合计     合计
妊娠3个月以上引产    1700     1800     2000
妊娠3个月以下的人流 

               门诊  440     500      600
               住院  800     900      1000
妊娠3个月以下药流 

               门诊  440     500      600
放(取)环            120     150      200
输卵管结扎            800    1200      1500
输卵管复通           ——    3000      4000
输精管结扎           ——    ——      1000
输精管复通           ——    ——      3000

    三、医保实施计划生育手术医疗费即时结算特殊情况的有关操作
  1、参保人因换环同时行放置和取出宫内节育器手术,定点医疗机构按1个人次1个定额结算标准进行费用记账,所发生的手术项目按《广州市非营利性机构医疗服务价格》规定记账;
  2、对终止妊娠行流(引)产两个手术以上的(如:药流又行清宫术)的,定点医疗机构按1个人次1个定额结算标准进行费用记账,所发生的手术项目按《广州市非营利性机构医疗服务价格》记账。
  终止妊娠后因组织物残留再返院行清宫术的,生育保险基金不予支付,手术产生的并发症由基本医疗保险基金支付;
  3、参保人带环妊娠,同时行取环和终止妊娠的,定点医疗机构按2个人次2个定额结算标准进行费用记账;
  4、分娩同时行上环或结扎术的,按2个人次2个定额结算标准进行费用结账;
  5、计划手术医疗费结算不办理转院业务。
  四、参保人未申请在定点医院施行计划生育手术记账所发生的医疗费,在发生费用后一年内向医保经办机构申请报销。需携带以下资料:
  1、《广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表》(广州市医保网下载);
  2、计生证明原件和复印件(由所在单位或街道计生部门出具,施行输卵管或输精管复通术者须区或县级以上计生行政部门提供);
  3、医院诊断证明(包括手术名称)或门诊病历原件和复印件;
  4、发票及医疗费用明细清单;
  5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》。(医保办)