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广州市基本医疗保险不予支付的具体情形政策解读
发布日期:2013/07/02   浏览次数:
    随着广州市医保业务和医保病人不断增多,出现各类突发情况是否能使用医保普通库基金进行支付的情形越来、越常见。在遇到特殊情况下医生应围绕以下5点作为准绳进行判断:
    1、自杀、自残(精神病除外)。正常人刻意的伤害自身所导致的伤病是不允许使用医保,存在有精神疾病不能控制自己行为的患者除外;
    2、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或治安违法行为所致伤病的。如患者本人及家属诉患者本人发生斗殴吸毒等违法乱纪行为医生可判断此患者不能使用基本医疗保险为由违法乱纪行为所导致的伤病治疗进行记账,与本人及家属说明医保政策并在病历中完善记录;临床医生判断患者是由于酗酒所导致的伤病,请在病历中完善记录并告知本人及家属后病人自费进行治疗,医保不予记账;
    3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分。如在与病人或家属沟通交流中得知是由于交通事故等有他方造成己方伤病后果的由责任方承担医疗费用,有发生此类情况需提醒患者尽快报警并知会患者需先行自费并在病历中完善记录,待追究责任方责任后由责任方负担所有医疗费用。如无法查找到责任方的,在警方立案三个月后可持警方的结案证明至医保局申请零星报销;
    4、属于工伤或生育保险支付范围的。医保基金分库管理,属于生育及工伤范畴的医疗费用,基本医疗保险不予支付,如患者明确是因公受伤的情形,请患者先行自费,待申请工伤成功后转为工伤保险记账;
    5、按有关规定不予支付的其他情形。如健康检查等情形,基本医疗保险是不予支付。
如有特殊情况可与院医保办进行沟通协商。(医保办)